(450) 818-8688
info@endolotusrivenord.com
Langues
Français
English
Clinique
Spécialistes
Traitements
Zone patients
FAQ
Référents
Contact
Clinique
Spécialistes
Traitements
Zone patients
FAQ
Référents
Contact
Formulaire de référence
Home
»
Formulaire de référence
«
*
» indique les champs nécessaires
Je souhaite référer mon patient à :
Marina Braniste, DMD, MS
Pierre-Olivier Miron, DMD, MS
Gilbert Thellend-Gauthier, DMD, MS
Cathy Vu, DDS, MS
Référence à la clinique de :
Ville Mont-Royal
Rosemère
Informations du référent
Nom complet
*
Téléphone
*
Courriel
*
Nom de la clinique
*
Adresse de la clinique
*
Informations du patient
M.
Mme
Mlle
Date de naissance
*
JJ slash MM slash AAAA
Nom complet
*
Téléphone
*
Courriel
*
Votre patient devra communiquer avec nous au (514) 344-3636 pour prendre rendez-vous. Toutes les informations pertinentes concernant le rendez-vous seront envoyées à votre patient(e) par courriel.
Informations complémentaires
Dent(s) à examiner
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Traitement(s) demandé(s)
*
Consultation
TVFC
Traitement de canal
Retraitement
Chirurgie apicale
Gestion de trauma
Autre
Merci de spécifier
Raisons
*
Symptômes
Trauma
Lésion / Fistule
Résorption
Pré-prothétique
Ancien traitement
Ne peut terminer
Notes
Quelle restauration désirez-vous de l’endodontiste?
*
Temporaire
Composite
Amalgame
+ Pivot préfabriqué
Quelle restauration planifiez-vous?
*
Composite
Amalgame
Couronne
Incrustation/CEREC
Désirez-vous un espace-pivot?
*
Oui
Non
Selon votre opinion
SVP attacher vos radiographies et documents relatifs à la référence ICI
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 15 MB.
Je n’ai pas de radiographies pour ces dents / J’ai des radiographies non-digitales qui seront remises au patient ou envoyées par la poste
Email
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
